{% extends "base.html" %} {% load i18n %} {% block title %}PV CYCLE - Delivery request transport{% endblock %} {% block body %} {% if params.print %} {% endif %} {% for pr in delivery_request.pickup_requests %}
Formulaire CERFA n° 12571*01 Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Arrêté du 29 juillet 2005

Bordereau de suivi des déchets

- À REMPLIR PAR L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -

Bordereau n°: 2016 / {{pr.id|stringformat:"03d"}}

1. Émetteur du bordereau
Producteur du déchet Collecteur de petites quantités de déchets relevant d’une même rubrique (joindre annexe 1)
Personne ayant transformé ou Autre détenteur réalisé un traitement dont la provenance des déchets reste identifiable (joindre annexe 2) Autre détenteur
{% with pr.holder.company.contact_person as cp %} {% endwith %}
N° SIRET {{ pr.holder.company.vat_no}}
NOM {{ pr.holder.company.name}}
Adresse {% with pr.holder.company.addresses.0.address as address %} {{ address.street}}
{{ address.postcode}} {{ address.city}} {% endwith %}
Tél {{ cp.phone}}
Mél {{ cp.email}}
Personne à contacter {{ cp.first_name}} {{ cp.last_name}}
2. Installation de destination ou d’entreposage ou de reconditionnement prévue
Entreposage provisoire ou reconditionnement
oui (cadres 13 à 19 à remplir)
non
{% with delivery_request.treatment_center.contact_person as cp %} {% endwith %}
N° SIRET {{ delivery_request.treatment_center.vat_no}}
NOM {{ delivery_request.treatment_center.name}}
Adresse {% with delivery_request.treatment_center.addresses.0.address as address %} {{ address.street}}
{{ address.postcode}} {{ address.city}} {% endwith %}
Tél {{ cp.phone}}
Mél {{ cp.email}}
Personne à contacter {{ cp.first_name}} {{ cp.last_name}}
3. Dénomination du déchet Rubrique déchet: 160214
Dénomination usuelle: Panneaux Photovoltaïques
Consistance: solide     liquide     gazeux
4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)


5. Conditionnement:     benne     citerne     GRV     fût     autre (préciser) Palette         Nombre de colis: {{ pr.number_modules }}
6. Quantité réelle     estimée     tonne(s) {{ pr.weight_holder }}
7. Négociant (le cas échéant)


- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR -

8. Collecteur-transporteur {% with delivery_request.carrier.company.contact_person as cp %} {% endwith %}
N° SIRET {{ delivery_request.carrier.company.vat_no}}
NOM {{ delivery_request.carrier.company.name}}
Adresse {% with delivery_request.carrier.company.addresses.0.address as address %} {{ address.street}}
{{ address.postcode}} {{ address.city}} {% endwith %}
Tél {{ cp.phone}}
Mél {{ cp.email}}
Personne à contacter {{ cp.first_name}} {{ cp.last_name}}
Récépissé n°:
Département:
Limite de validité:
Mode de transport:
Date de prise en charge
Signature:

Transport multimodal (Cadres 20 et 21 à remplir)

- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -

9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM :

Date:

Signature et cachet :

- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION -

10. Expédition reçue à l’installation de destination
{% with delivery_request.treatment_center.contact_person as cp %} {% endwith %}
N° SIRET {{ delivery_request.treatment_center.vat_no}}
NOM {{ delivery_request.treatment_center.name}}
Adresse {% with delivery_request.treatment_center.addresses.0.address as address %} {{ address.street}}
{{ address.postcode}} {{ address.city}} {% endwith %}
Personne à contacter {{ cp.first_name}} {{ cp.last_name}}
Quantité réelle présentée:
tonne(s)
Date de présentation:
Lot accepté: oui
non
Motif de refus:



Signataire: Signature et cachet :



11. Réalisation de l’opération:
Code D/R:


Description:


Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée
NOM :

Date:     /     /

Signature et cachet:

12. Destination ultérieure prévue(dans le cas d'une transformation ou d'un traitement aboutissant à des déchets dont la provenance reste identifiable le nouveau bordereau sera accompagné de l'annexe 2 du formulaire CERFA n°12571*01):
N° SIRET:

NOM:

Adresse:

Personne à contacter:

Tél.:

Mél.:

{% endfor %}

INFORMATIONS ACCOMPAGNANT LES TRANSFERTS DE DECHETS
VISES A L'ARTICLE 3, PARAGRAPHES 2 ET 4

Règlement (CE) n°1013/2006 du Parlement européen et du Conseil du 14 juin 2006

Informations relatives à l'expédition (1)

1. Personne qui organise le transfert Nom: PV CYCLE FRANCE SAS
Adresse: 140 bis Rue de Rennes 75006 Paris
Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique: info@pvcycle.org
2. Importateur - destinataire Nom: {{delivery_request.treatment_center.name}}
Adresse:
Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique: info@treatmentcenter.fr
Quantité effective: tonnes (Mg): {{delivery_request.total_weight}}         m3: Date effective du transfert:
5. a) 1er transporteur (2)
{% with delivery_request.carrier.company.contact_person as cp %} {% endwith %}
N° SIRET {{ delivery_request.carrier.company.vat_no}}
NOM {{ delivery_request.carrier.company.name}}
Adresse {% with delivery_request.carrier.company.addresses.0.address as address %} {{ address.street}}
{{ address.postcode}} {{ address.city}} {% endwith %}
Tél {{ cp.phone}}
Mél {{ cp.email}}
Personne à contacter {{ cp.first_name}} {{ cp.last_name}}

Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:

5. b) 2e transporteur (2)
Nom:
Addresse:

Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique:
Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:

5. c) 3e transporteur (2)
Nom:
Addresse:

Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique:
Moyen de transport:
Date de la prise en charge:
Signature:

6. Producteur de déchets (3)
Productuer(s) initial(aux), nouveau(x)
producteur(s) ou collecteur:

Nom:
Addresse:

Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique:
8. Opération de valorisation (ou, le cas échéant, d'élimination pour les déchets
visés à l'article 3, paragraphe 4):

Code R / D: R05
9. Dénomination usuelle des déchets:
dechets de panneaux photovoltaique
7. Installation de valorisation Laboratoire Nom:
Addresse:

Personne à contacter:
Tel.:
Télécopie:
Courrier électronique:
10. Identification des déchets (indiquer les codes correspondants):
  1. Convention de Bâle - annexe IX:
  2. OCDE [si différent de i)]: GC 020
  3. Leste des déchets de la CE: 160214
  4. Code national:
12. Déclaration de la personne qui organise le transfert: Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont le destinaire (non nécessaire dans le cas des déchets visés à l'article 3, paragraphe 4):
Nom:
Date:
Signature:
13. Signature à la réception des déchets par le destinataire:
Nom:
Date:
Signature:

À REMPLIR PAR L'INSTALLATION DE VALORISATION OU PAR LE LABORATOIRE

14. Transfert reçu par l'installation de valorisation ou par le laboratoire
Quantité reçue: Tonnes (Mg):     m3:
Nom:
Date:
Signature:
  1. Informations accompagnant les transferts de déchets figurant sur la liste verte et destinés à la valorisation ou destinés à l'analyse en laboratoire conformément au règlement (CE) no 1013/2006
    Pur compléter ce document, voir également les instructions spécifiques correspondantes figurant à l'annexe IC du règlement (CE) no 1013/2006.
  2. S'il y a plus de trois transporteurs, joindre les renseignements prévus aux cases 5 a, b, c).
  3. Lorsque la personne qui organise le transfert n'est pas le producteur ou le collecteur, des informations concernant le producteur ou le collecteur sont fournies.

Les informations recuillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion et au suivi de la présente déclaration. Conformént à la loi (informatique et libertés) du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la direction générale de la prévention des risques du ministère chargé de l'environnement.

{% endblock %}