{% extends "base.html" %} {% load i18n %} {% block title %}PV CYCLE - Delivery request transport{% endblock %} {% block body %} {% if params.print %} {% endif %} {% for pr in delivery_request.pickup_requests %}
Formulaire CERFA n° 12571*01 |
Décret n°2005-635 du 30 mai 2005 Arrêté du 29 juillet 2005 |
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Bordereau de suivi des déchets |
Bordereau n°: 2016 / {{pr.id|stringformat:"03d"}} |
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1. Émetteur du bordereau
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2. Installation de destination ou d’entreposage ou de reconditionnement prévue Entreposage provisoire ou reconditionnement oui (cadres 13 à 19 à remplir) non
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3. Dénomination du déchet
Rubrique déchet: 160214 Dénomination usuelle: Panneaux Photovoltaïques |
Consistance: solide liquide gazeux | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)
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5. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Palette Nombre de colis: {{ pr.number_modules }} | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Quantité réelle estimée tonne(s) | {{ pr.weight_holder }} | ||||||||||||||||||||||||||||
7. Négociant (le cas échéant)
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8. Collecteur-transporteur
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9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. NOM : Date: |
Signature et cachet : |
10. Expédition reçue à l’installation de destination
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11. Réalisation de l’opération: Code D/R: Description: Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée NOM : Date: / / Signature et cachet: |
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12. Destination ultérieure prévue(dans le cas d'une transformation ou d'un traitement aboutissant à des déchets dont la provenance reste
identifiable le nouveau bordereau sera accompagné de l'annexe 2 du formulaire CERFA n°12571*01):
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1. Personne qui organise le transfert
Nom: PV CYCLE FRANCE SAS Adresse: 140 bis Rue de Rennes 75006 Paris Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: info@pvcycle.org |
2. Importateur - destinataire
Nom: {{delivery_request.treatment_center.name}} Adresse: Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: info@treatmentcenter.fr |
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Quantité effective: tonnes (Mg): {{delivery_request.total_weight}} m3: | Date effective du transfert: | ||||||||||||||||
5. a) 1er transporteur (2)
Moyen de transport: Date de la prise en charge: Signature: |
5. b) 2e transporteur (2) Nom: Addresse: Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: Moyen de transport: Date de la prise en charge: Signature: |
5. c) 3e transporteur (2) Nom: Addresse: Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: Moyen de transport: Date de la prise en charge: Signature: |
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6. Producteur de déchets (3) Productuer(s) initial(aux), nouveau(x) producteur(s) ou collecteur: Nom: Addresse: Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: |
8. Opération de valorisation (ou, le cas échéant, d'élimination pour les déchets visés à l'article 3, paragraphe 4): Code R / D: R05 |
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9. Dénomination usuelle des déchets: dechets de panneaux photovoltaique |
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7. Installation de valorisation
Laboratoire
Nom: Addresse: Personne à contacter: Tel.: Télécopie: Courrier électronique: |
10. Identification des déchets (indiquer les codes correspondants):
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12. Déclaration de la personne qui organise le transfert:
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont le destinaire
(non nécessaire dans le cas des déchets visés à l'article 3, paragraphe 4): Nom: Date: Signature: |
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13. Signature à la réception des déchets par le destinataire: Nom: Date: Signature: |
14. Transfert reçu par l'installation de valorisation
ou par le laboratoire Quantité reçue: Tonnes (Mg): m3: Nom: Date: Signature: |
Les informations recuillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion et au suivi de la présente déclaration. Conformént à la loi (informatique et libertés) du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la direction générale de la prévention des risques du ministère chargé de l'environnement.
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